Еще одна точка зрения

Няня уехала домой, Сяомими недавно заснула, и можно было рассчитывать, что она даст нормально поужинать. Вэньхуа смог уйти с работы вовремя, но день был напряженным: две плановые операции и под конец одна экстренная. Пациент лежавший в стационаре с сотрясением, вопреки всем предостережениям помыл голову горячей водой. А это уже кровоизлияние и необходимость срочной операции, чтобы провести декомпрессию, удалить гематому и остановить кровотечение. В такие моменты Вэньхуа понимал, почему Эйнштейн не сомневался в безграничности человеческой глупости. Но зато многое во время операции выполняла Цао, и она справлялась с этой работой. Её выходка с барбитуратами прошла без последствий для мелкой моторики.

Вэньхуа готовил ужин, потому что Мэйлин сразу после возвращения домой укладывала Сяомими. Он обжарил на воке овощи с тофу и добавил к ним лапшу. Пока основное блюдо доходило, он приготовил зеленый салат с авокадо, огурцами, пекинской капустой и китайским базиликом, который японцы называли шисо. Себе он дополнительно разогрел оставшуюся со вчерашнего дня курицу в остром соусе.

Ли нюйши не только следила за Сяомими, но и успевала наводить в доме порядок, хотя изначально с ней об этом не договаривались. Но она говорила, что ей скучно сидеть просто так, когда ребенок спит, и Вэньхуа не понимал, как Сяомими может так долго спать, чтобы в это время успело стать скучно.

Сяомими уснула довольно быстро. Ли нюйши сказала, что она не спала до этого примерно с обеда из-за зубов, и, когда боль унялась, уставшая дочь затихла уже после третьей спетой ей колыбельной. Мэйлин положила ее в кроватку и еще какое-то время наблюдала за деткой. Вэньхуа говорил, что они похожи, но Мэйлин казалось, что Сяомими скорее похожа на любого другого ханьского ребенка, чем конкретно на нее. Но хмурилась она совсем также, как и Вэньхуа. Когда ни через пять минут, ни через десять дочь не проснулась, Мэйлин решила оставить ее в комнате одну и выйти на кухню, где Вэньхуа готовил ужин.

- Уснула, - сообщила она мужу, ставя разогреваться чайник, чтобы заварить чай. - Сегодня быстро, устала капризничать.

Мэйлин почти научилась философски относиться к плачу, крикам и капризам дочери, хотя и не всегда удавалось сохранять холодную голову. Но она старалась, и эти старания приносили свой результат. Или просто Сяомими стала реже капризничать. Она росла и становилась все больше похожа на настоящего человека, только маленького.

- У вас новый пациент с аневризмой? - Мэйлин поставила на стол чайные чашки и достала заварной чайник и коробку с улуном. Сегодня ее выбор пал на него. - Ваше светило американской хирургии делал запрос на консультацию кардиохирурга. Угадай, кому не повезло?

Вэньхуа улыбнулся, когда Мэйлин зашла на кухню. Сяомими все-таки отпустила свою маму на ужин, не став в очередной раз жаловаться на зубы, который её достали наверняка не меньше, чем её родителей.

- Надеюсь, она поспит подольше, - сказал Вэньхуа.

Он поставил на стол миски с едой, чашки, тарелки и палочки, заметив, что Мэйлин уже занялась чаем, и пошел мыть оставшуюся после готовки посуду.

- Да, у Чжана, - ответил Вэньхуа. - Тебе пришлось его консультировать? - догадался он по тону вопроса. - И как?

Вэньхуа не знал подробностей о том пациенте, потому что в отделении проходило лечение много народу, и не все случаи подробно обсуждались на летучках. Этот пациент был в возрасте, с кучей проблем и Чжан носился с ним, пытаясь что-то доказать Ши дайфу. Вэньхуа больше об этом пациенте ничего не знал и не планировал интересоваться. Но раз по нему давала консультацию Мэйлин, ей наверняка было что обсудить.

Не каждый раз удавалось так поужинать вдвоем, обычно кому-то из них приходилось ходить с ребенком на руках. Иногда Мэйлин брала ее с собой, если дочь была в хорошем настроении и могла просто спокойно посидеть на коленях, пока в это время Мэйлин пыталась есть одной рукой, придерживая второй малышку.

- Он был вежлив, - ответила Мэйлин, наливая в заварочный чайник кипятка и сливая первую воду. Затем налила по второму разу и перенесла чайник на стол. - Мужчина, 72 года, ИБС, гипертония с пятнадцатилетним стажем, атеросклероз, стенокардия покоя с последним приступом меньше месяца назад. По анализам ЛПНП выше нормы почти вдвое. Чжан дайфу хотел узнать, какие риски могут быть, если оперировать прямо сейчас. Сказала ему, что высокий риск инфаркта прямо на столе, он начал меня убеждать, что ему надо срочно. Аневризма 0,9 считается уже большой? Разве она не относится к группе средних?

После ужина нужно еще было заняться составлением письменных рекомендаций для Чжана дайфу по его просьбе. Это было недолго и нетрудно, но все равно требовало времени, которое Мэйлин придется оторвать от семьи и отдыха от работы. Но пока можно было подумать об ужине.

- Вкусно пахнет, - заметила Мэйлин и села за стол на свое любимое место спиной к окну. - Я ужасно хочу есть, сегодня совершенно не было времени пообедать.

Вэньхуа закончил с посудой и тоже сел за стол. Ситуация с пациентом была неоднозначной, и операция в данной случае была желательной, но зависела от многих факторов.

- Приятного аппетита, - сказал Вэньхуа и взял палочки. - Вообще от 0,7 лучше оперировать, особенно если есть дополнительные факторы риска.

Он не сомневался, что разговор о работе не отобьет аппетит ни у него, ни у Мэйлин, и даже вспомнил, как они вместе ели сендвичи в секционной в самом начале её работы в клинике.

- Но этот пациент, мне кажется, скорее умрет от инфаркта, чем от аневризмы, если ничего не делать, - сказал Вэньхуа. - А какие у самого пациента жалобы?

Аневризмы часто случайно находили со время обследований, они могли вообще не давать о себе знать, а могли вызывать определенные симптомы. В тяжелых случаях могли возникать разнообразные неврологические симптомы, появление которых уже было поводом для экстренной операции.

Мэйлин положила себе на тарелку овощи и лапшу и, пожелав Вэньхуа приятного аппетита, начала есть, ничуть не смущаясь, что они разговаривали об аневризмах, стенокардиях, инфарктах и прочих не самых приятных вещах, которые обычно нормальные люди за ужином не обсуждают. Они говорят о том, какая нынче погода, политическая ситуация в стране и какую книгу они прочитали последней, но на самом деле никакая книга не может быть интереснее сложного случая в хирургии.

- Стандартные для ИБС: периодически боли в сердце, одышка, головные боли. Еще и плохая наследственность - отец пациента умер от инсульта. Я так думаю, ангиографию делали скорее для профилактики, чем подозревая аневризму, но она тут и нашлась.

В истории болезни также была приписка, что пациента готовили к шунтированию, когда произошел очередной приступ стенокардии, а потом на ангиографии, решив сделать все исследования сразу, не растягивая их по времени, обнаружили аневризму.

- Я посоветовала Чжану дайфу назначить диету и прием омега-3, все равно при таких исходных данных сделать сосуды лучше, чем они есть сейчас, можно только незначительно. Ему этот совет не очень понравился, как мне показалось. Что бы сделал ты?

Вэньхуа понимал, почему Чжан хотел срочно оперировать. Во-первых, это был его пациент, потому что эндоваскулярная эмболизация была наименее травматичным способом обезвредить аневризму. Во-вторых, 0,9 - это все-таки показание к операции. В-третьих, Чжан считал себя светилом эндоваскулярной хирургии и, по мнению Вэньхуа, переоценивал безопасность этого метода. Само вмешательство, действительно, было несопоставимо с краниотомией с точки зрения и самой операции с её рисками, и последующей реабилитации, но пациенту все равно нужно было давать наркоз, что в таком возрасте еще и со стенокардией это грозило инфарктом на операционном столе.

- Я бы отправил его лечить сердце, а вопрос с аневризмой отложил на полгода-год. Сделал бы снимки через 6 и 12 месяцев. Если аневризма не растет - оставил бы на контроле, но не стал бы пока оперировать, - сказал Вэньхуа. - С его ИБС нельзя улучшить состояние, сделав что-нибудь с коронарными сосудами? АКШ, стентирование, баллонная ангиопластика?

Улучшение состояния сердца должно было существенно снизить риски эмболизации, и этот вариант казался Вэньхуа наиболее логичным. Существенно логичнее, чем рисковать на фоне стенокардии.

- Как вариант - совместить две операции под одним наркозом, сначала на сердце, потом на аневризме. Потому что общий наркоз в таком возрасте - это путь к деменции, особенно если давать его дважды, - добавил Вэньхуа.

- Он готовился к АКШ, когда нашли аневризму. Решили, что она сейчас вызывает наибольшие опасения. Пока пациент принимает препараты, понижающие давление и предупреждающие приступы стенокардии, антикоагулянты. Если аневризма разорвется, кровотечение будет сложно остановить, не говоря уж о том, что это затронет обширные участки мозговой ткани.

Случай был очень сложным, потому что пока получалось, что любое решение не оставит пациента в выигрыше, он в любом случае от чего-то, да пострадает. С одной стороны, прооперировать сейчас было логично. И опасно, так как был высокий риск спровоцировать инфаркт. Если ждать - то можно снизить риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, но аневризма может в любой момент разорваться. Тогда осложнения уже будут по неврологии.

- Можно сделать баллонную ангиопластику, это безопаснее, чем делать АКШ и менее травматично. И можно совместить ее с эмболизацией аневризмы. Но все равно нагрузка на организм получится колоссальная - если развилась стенокардия покоя, значит, атеросклероз уже довольно запущенный, эффект будет, но не очень значительный. Я посоветовала Чжану наблюдать за аневризмой в течение еще хотя бы месяца, и, если не будет приступов стенокардии, то пусть делает операцию. Он и так сильно торопится.

Мэйлин прислушалась - не запищит ли дочь в комнате. Пока все было тихо, и можно было надеяться на то, что вечер пройдет относительно спокойно.

Вэньхуа положил себе еще курицу и салат. Ему не очень нравилось, что Чжан так торопился с операцией. За месяц мало что можно изменить, а он в итоге скажет, что Юн дайфу его поддержала в решении оперировать быстрее.

- Интересно, кто это решил, - заметил Вэньхуа. - Во время операции на сердце аневризма не лопнет, если не будет резко скакать давление. А во время эмболизации аневризмы под общим наркозом инфаркт очень вероятен.

Ему понравился вариант с балонной ангиопластикой в сочетании с эндоваскулярным вмешательством для закрытия аневризмы. Обе операции были малотравматичны, анестезию нужно было давать один раз, и шансы пациента выжить были довольно реальными.

- Чжан хочет избавиться от аневризмы и забивает на то, что помимо его амбиций и этой аневризмы есть пациент, - сказал Вэньхуа. - И задача - продлить жизнь пациенту, а не просто нейтрализовать аневризму. Вот как ты думаешь, от чего этот сяншен в итоге умрет?

Если отмести менее вероятные шансы умереть от несчастного случая, ДТП или даже умышленного убийства, пациент, как и большинство людей, умрет от инфаркта, инсульта или рака. Последний у него пока не нашли, зато у него были ИБС со стенокардией покоя и аневризма головного мозга.

- Его лечащий врач? - пожала плечами Мэйлин, накладывая себе салат с авокадо и еще немного лапши с овощами. - Анализы были на форменном бланке Государственного Центра Тибетской Медицины. У них же там не занимаются аневризмами.

Могли еще направить в Тяньтань Пухуа, куда не так давно приобрели даВинчи, на который в свое время облизывалась Мэйлин, но почему-то пациент выбрал ХУсин. Наверняка купился на информацию на сайте, что у них работает американская звезда эндоваскулярной хирургии. Мэйлин бы тоже купилась, если бы ей сказали, что у нее аневризма размером с горошину, которая в любой момент может лопнуть и буквально ее убить в одну минуту.

- Или от инфаркта или от разрыва аневризмы, - предположила Мэйлин. - Если ничего не делать ни с тем, ни с другим, - она бы очень хотела сказать, что от старости, но этот шанс был до безобразия мал. - Или от последствий и осложнений. Но скорее всего от инфаркта. Какова вероятность того, что аневризма разорвется?

Кажется, не очень большая, при этом вероятность инфаркта миокарда с учетом сопутствующих заболеваний и уже развившейся степени тяжести намного выше. Но нельзя было просто заняться одним заболеванием, игнорируя другое, из этого ничего хорошего не выйдет.

- Сложно сказать, - ответил Вэньхуа насчет вероятности. - Шанс разрыва будет выше с каждым годом. Плюс размер, семейный анамнез и гипертония. Не знаю, курил он или нет, если курит - еще выше риск. Я бы сказал, если в ближайшие пять-семь лет он не умрет от инфаркта, она, вполне вероятно, разорвется.

Такие вероятности сложно оценивать объективно, потому что огромное количество аневризм никогда не обнаруживается, и пациенты живут с ними всю жизнь и погибают от других причин. Считалось, что они есть примерно у пяти процентов населения. Каждый десятый китаец умирал от инсульта с заметным перекосом к северу. Но статистика имела мало значения, когда речь шла о конкретном человеке. А оценивать его состояние только со слов Мэйлин, не видя снимков и не зная подробностей, было что гадать на кофейной гуще.

- В общем, Чжану лучше подумать и спланировать все по уму. И это пациент, в первую очередь, по твоему профилю, - сказал Вэньхуа.

Любая операция требовала внимательной подготовки. Чем больше было у пациента рисков, тем тщательнее нужно было все планировать, чтобы потом уже во время операции не разгребать последствия собственной безалаберности. Вэньхуа помнил, как после операции на аневризме пациентка Чжана чуть не погибла из-за кровоизлияния. Тот убедил всех, включая саму пациентку, что причина осложнения в том, что она попыталась встать с кровати в реанимации, за это чуть не уволили дежурную медсестру. Но Вэньхуа считал, что причина была в форме самой аневризмы, при которой было показано клипирование, а не эмболизация. И ему казалось, что Ши дайфу разделял то же мнение.

- Я обещала ему прислать письменные рекомендации по плану лечения. Сказал, что их Ши дайфу потребует, - сказала Мэйлин. Она положила палочки на опустевшую тарелку и разлила уже заварившийся и настоявшийся ароматный чай по чайным чашкам. - Почему он раньше у вас ничего не требовал?

Мэйлин не первый раз выступала консультантом, но впервые слышала, что необходимы письменные рекомендации. Она постаралась вспомнить, не было ли каких-то спорных ситуаций по лечению в последнее время, но не смогла припомнить ни одного такого случая, что пришлось подтверждать свои назначения каким-то документом. Обычно было достаточно устных советов. Но, может быть, какие-то новые положения или приказы появились, пока она сидела на приемах и пыталась не убить Ланя дайфу?

- Думаешь, мне стоит в них указать, что пациенту требуется оперативное лечение по кардиологическому направлению? - спросила она. Мэйлин испытывала весьма двоякие чувства. С одной стороны, ей не хотелось в это вмешиваться даже с учетом того, что был сделан запрос на консультацию. То есть она свою работу выполнила, проконсультировала, советы дала, рекомендации обещала выслать.

С другой стороны, от этого зависела жизнь человека, от того, что в итоге будет решено провести. Раньше бы Мэйлин не задумываясь рванула на передовую, чтобы спасти человека даже если он не нуждается в спасении и ее об этом не просят. Однако в последние пару лет она наконец поняла присказку про инициативу и инициатора и старалась не лезть туда, куда ее не зовут.

- С Чжана Ши дайфу может что угодно потребовать в письменном виде, потому что его словам не очень верит, - сказал Вэньхуа. - Пиши все как для прокурора, чтобы когда пациента хватит инфаркт на операционном столе никто не сказал, что это ты так посоветовала.

Он не доверял Чжану, потому что тот не просто прикрывал свою задницу за счет других, но и целенаправленно вредил лично Вэньхуа. Если один раз это можно было принять за случайность, несколько выходок подряд уже были закономерностью. И Чжан мог воспользоваться возможностью, чтобы подставить еще и Мэйлин, зная, что они женаты.

- Чжан несколько раз пытался меня подставить, - серьезно сказал Вэньхуа. - Например, узнал через бывшую ассистентку Мина дайфу, что я прохожу психотерапию, и сказал Чуну Таю, что я лечусь у психиатра и опасен для пациентов, а меня почему-то не отстраняют от работы. Убедил родственников моего пациента подать на меня жалобу, что я якобы делал ненужную операцию. Я не знаю, что у него на уме сейчас, но будь осторожна.

Прежде Вэньхуа старался не рассказывать Мэйлин подробности выходок Чжана, но сейчас ей стоило быть в курсе, чего опасаться.

Мэйлин только сейчас задумалась о том, что Чжан может ее как-то подставить, используя ее же слова против нее. Вэньхуа не раз говорил ей о том, что не доверяет Чжану дайфу, не доверял ему и Ши дайфу, и это было поводом задуматься, как вести себя с этим светилом американской медицины. Следовало ли ей его избегать, игнорировать или просто взвешивать каждое свое слово, если ей придется еще с ним пересекаться? Мэйлин не была ему таким уж противником, но Чжан дайфу мог пытаться достать через нее Вэньхуа.

- Чун Таю? - фыркнула Мэйлин, услышав такие подробности, о которых раньше Вэньхуа почему-то умалчивал. - Не самый лучший вариант для того, чтобы распространять слухи. Он мог бы рассказать это ближайшей стене - и эффекта было бы намного больше, хотя бы потому, что у каждой стены есть уши.

Старший из близнецов Чун всегда был серьезным и молчаливым, с самого детства, как его запомнила Мэйлин. Они не много общались, точнее, не общались вовсе, но, бывало пересекались в монастыре на каких-то общих занятиях. В конце концов, именно Мэйлин назвала ему его имя, когда близнецы лежали после автомобильной аварии в маленькой клинике, где она тогда работала медсестрой.

- Я устала от этих войн в отделениях, - пожаловалась Мэйлин. - Почему нельзя просто работать, обязательно нужно выяснять, чье кунфу круче, делать гадости и вести себя как идиоты. Интересно, это только у нас так, или в других отделениях тоже?